Uvod in izhodišča
Pogostnost srčno-žilnih bolezni v svetovnem merilu narašča, kar poleg bolezenskega in finančnega bremena za bolnike in njihovo okolico predstavlja tudi pomemben dejavnik tveganja za bolezni možganov, npr. možgansko kap in različne vzroke demence. Čeprav imamo za zdravljenje bolezni srca in ožilja na voljo številne učinkovine, je zdrav življenjski slog, vključno z zdravim načinom prehranjevanja, bistven pri preprečevanju srčno-žilnih bolezni in izboljšanju kakovosti življenja bolnikov, ki se z njimi že spopadajo. Vrzel med strokovnimi priporočili o zdravem načinu prehranjevanja in dejanskih prehranskih vzorcih, prisotnih pri veliki večini posameznikov, je široka: le 0,7 % odraslih v Združenih državah Amerike sledi vsaj štirim od petih priporočil (tj. zadosten vnos (1) sadja, (2) zelenjave, (3) rib in (4) polnovrednih žit ter (5) zmanjšan vnos natrija in sladkih pijač), več kot 75 % pa jih sledi le enemu oziroma jim sploh ne sledi. Ker je pristopov več, izsledki o njihovi učinkovitosti pa si pogosto nasprotujejo, so avtorji povzetega prispevka predstavili ključne izsledke raziskav najpogosteje priporočenih prehranskih vzorcev ali režimov prehranjevanja. Z namenom olajševanja pogovora med zdravniki, ki so v času študija in v klinični praksi redko deležni formalnega nutricionističnega izobraževanja, in bolniki, ki svojega zdravnika v okviru preprečevanja ali zdravljenja srčno-žilnih bolezni velikokrat vprašajo za nasvet o prehrani, pa v prispevku izpostavljajo tudi skupne značilnosti zdravju prijaznih prehranskih vzorcev.
Mediteranska prehrana in njene izpeljanke
Kot podrobneje predstavljamo v uvodniku Prehrana za zdravo glavo, temeljna priporočila mediteranskega načina prehranjevanja vključujejo visok vnos zelenjave, sadja, polnozrnatih žit, stročnic, ekstra deviškega oljčnega olja in oljnatih rib, zmeren vnos perutnine, jajc ter mleka in mlečnih izdelkov, nizek do zmeren vnos rdečega vina (v času obrokov) ter nizek vnos predelanih prehranskih izdelkov, rdečega mesa in slaščic. Čeprav novejši raziskovalni izsledki in strokovna priporočila spodbijajo domnevne koristi rednega uživanja rdečega vina, številne epidemiološke in klinične raziskave (ki že so podrobneje opisane v uvodniku) potrjujejo zdravju koristne vplive sledenja ostalim načelom mediteranskega tipa prehranjevanja. To velja tako na ravni primarne preventive (preprečevanja pojava srčno-žilnih bolezni) kot tudi na ravni sekundarne preventive (preprečevanje pojava dodatnih zapletov pri bolnikih, ki srčno-žilne bolezni že imajo). Mehanizmi zdravju ugodnih vplivov mediteranskega tipa prehranjevanja so številni in verjetno vključujejo protivnetne učinke hranil v priporočenih živilih, izboljšano endotelno funkcijo in zdravje črevesnega mikrobioma ter ugoden vpliv na zmanjševanje dejavnikov tveganja, povezanih s srčno-žilnimi zapleti (vključno z debelostjo, dislipidemijo, arterijsko hipertenzijo in metabolnim sindromom).
Tudi o izpeljanki mediteranskega tipa prehranjevanja, usmerjeni predvsem v zmanjševanje pojavnosti arterijske hipertenzije (t.i. dieta DASH – angl. Dietary Approaches to Stop Hypertension), smo pisali v Prehrani za zdravo glavo. Ta prehranski vzorec je v marsičem podoben mediteranskemu načinu prehranjevanja, razlikuje pa se pri poudarku na uživanju manj mastnih mlečnih izdelkov in omejevanju vnosa natrija, kar lahko – poleg ugodnih vplivov, že opisanih pri mediteranskem tipu prehranjevanja – botruje tudi učinkovitejšemu obvladovanju povišanega krvnega tlaka.
Omejevanje ogljikovih hidratov in visok vnos maščob
Prehranski vzorci, za katere je značilen močno omejen vnos ogljikovih hidratov (OH) in visok vnos nasičenih maščob (npr. ketogena dieta, pri kateri vnos OH ne presega 10 % dnevnega kaloričnega vnosa), so povezani z izgubo telesne mase. Pri tem gre za posledico presnovnih prilagoditev na zmanjšan vnos ogljikovih hidratov, ki vključujejo ketozo (in s tem porabljanje maščobnih zalog[1]). Ker je debelost oziroma prekomerna telesna masa na račun maščobnega tkiva povezana s številnimi zdravstvenimi zapleti, tudi s presnovnimi, kot je sladkorna bolezen tipa 2, lahko izguba presežka maščevja vsaj kratkoročno botruje boljšemu obvladovanju krvnega sladkorja.[2]Raziskovalni izsledki kažejo tudi ugoden vpliv tovrstnih prehranskih vzorcev na krvne koncentracije trigliceridov, vendar druge raziskave izkazujejo mešane in občasno izrazito neugodne vplive na krvne koncentracije LDL-holesterola, k čemur vsaj delno lahko prispeva visok vnos nasičenih maščob in kar predstavlja dejavnik tveganja za srčno-žilne zaplete. Pomembno je izpostaviti, da se različni viri OH razlikujejo glede svojih vplivov na zdravje – visok vnos predelanih in enostavnih OH (npr. slaščic ali pekovskih izdelkov iz bele moke) je povezan s slabšimi izidi kot visok vnos polnovrednih žitaric in vlaknin, ki zdravju in dobremu počutju koristijo. Raziskovalni izsledki kažejo tudi, da preiskovanci pogosto težko dolgoročno vzdržujejo prehranske vzorce, ki močno omejujejo vnos OH. Avtorji preglednega prispevka zato priporočajo največ zmerno omejevanje vnosa OH (ki naj predstavljajo približno 40 % dnevnega kaloričnega vnosa), s poudarkom na uživanju polnozrnatih žit in živil, bogatih z vlakninami (vključno s sadjem, zelenjavo in stročnicami), ter uživanje pustih virov beljakovin in nenasičenih maščob.
Časovno omejevanje prehranjevanja
Režimi časovnega omejevanja prehranjevanja so številni, njihova skupna značilnost pa je omejevanje časa (v posameznem dnevu ali tednu), posvečenega uživanju hrane, praviloma brez posebnih omejitev glede količine ali kakovosti živil. Različica, ki predvideva 8-10-urno okno uživanja hrane in ki mu sledi 14-16-urno obdobje postenja, je v nekaterih raziskavah na živalskih modelih (kjer je bil celokupni kalorični vnos omejen) izkazovala ugodne učinke na kazalnike srčno-žilnega in presnovnega zdravja, domnevno zaradi boljše usklajenosti časa prehranjevanja s cirkadianimi ritmi. Pri ljudeh so izsledki bolj raznoliki, saj nekatere raziskave poročajo o podobnem izboljšanju (z ali brez sočasne izgube telesne mase v razponu med 3 in 5 %), druge pa teh ugotovitev ne potrjujejo. Razhajanja so verjetno vsaj delno posledica razlik v metodološki zasnovi ter značilnostih in številu preiskovancev, kar izkazuje potrebo po metodološkem poenotenju in daljšem obdobju spremljanja večjega števila kazalnikov, zlasti tistih, povezanih s srčno-žilnim zdravjem.
Zaključki
Koristni prehranski vzorci vključujejo :
- visok vnos zelenjave, zlasti raznobarvne in zelene listnate, sadja (s poudarkom na celih sadežih, ki v primerjavi s sadnimi sokovi vsebujejo bistveno več vlaknin), stročnic, polnozrnatih žitaric, oreščkov in semenk, rib in ekstra deviškega oljčnega olja ter drugih rastlinskih olj, bogatih z nenasičenimi maščobnimi kislinami;
- zmeren vnos perutnine in pustih virov beljakovin, mleka in mlečnih izdelkov;
- nizek vnos predelanih žitaric, pekovskih izdelkov iz bele moke, visoko predelanih živil z visoko vsebnostjo soli, maščob in sladkorja, predelanega rdečega mesa ter živalskih in rastlinskih virov nasičenih in trans-nenasičenih maščobnih kislin (kar izpostavlja tudi pomen priprave hrane, saj trans-nenasičene maščobne kisline nastajajo predvsem pri cvrtju).
V luči prej omenjenih izsledkov, ki spodbijajo domnevne koristi zmernega uživanja alkohola (vključno s kozarcem rdečega vina ob kosilu), naj bo njegov vnos čim manjši (kozarec vina raje nadomestimo s kozarcem vode).
Pri ugodnih vplivih prehrane na zdravje, kakor tudi pri drugih vidikih življenjskega sloga, ni bližnjic — koristi si lahko obetamo šele ob dolgoletni izpostavljenosti, zato sta doslednost in vztrajnost ključnega pomena.
Povzela: Lana Blinc, dr. med.
Komentar strokovnjaka
Zaključki pregleda Pagidipati in sod. vsekakor niso napačni, je pa vprašljiva njihova uporabna vrednost.
Najprej se postavi vprašanje, kaj zaključki sploh dodajajo. Najbrž bore malo, če sploh kaj – glede na to, da priporočila za višji vnos sadja, zelenjave, stročnic, polnozrnatih žitaric, oreškov, semen, rib in rastlinskih olj ter nižji vnos virov rafiniranih ogljikovih hidratov, nasičenih maščob, dodane soli in prostih sladkorjev tvorijo jedro vseh javnozdravstvenih smernic že zadnjih nekaj desetletij – prav tistih, ki so očitno neučinkovite “zahvaljujoč” predvsem uporabi nenazornih in nejasnih priporočil v slogu “visok vnos”, “nizek vnos”, “zmerno” ter podobno.
Vprašljiva tudi smotrnost ukvarjanja z obrobnima strategijama omejevanja ogljikovih hidratov in intervala hranjenja. Namesto tega bi bilo odstavke precej bolje porabiti za naslavljanje energijske bilance in strategij za omejevanje vnosa energije. Namreč, vnos energije je najpomembnejši prehranski dejavnik, povezan s kardiometabolnim tveganjem, učinkovitost oz. neučinkovitost katerekoli prehranske intervencije za znižanje kardiometabolnega tveganja pa je v največji meri odvisna od njenega vpliva na energijsko bilanco.
Pomembno povečano kardiometabolno tveganje – s prisotnostjo znakov kardiometabolnega sindroma – praviloma nastopi po prestopu t.i. osebnega praga maščevja (angl. personal fat threshold). Pridobivanje odvečnega maščevja pa je v celoti odvisno od energijskega presežka oz. pozitivne energijske bilance.
Točko preloma (“prestop praga”) določa stopnja zamaščenosti, pri kateri posameznik preseže kapacitete relativno varnega skladiščenja maščobe, kar povzroči povečano kopičenje intraabdominalnega maščevja (tj. v okolici organov v trebušni votlini) in začetek ektopičnega (“bolezenskega”) skladiščenja maščob v jetrih in trebušni slinavki.
Pri tem je pomembno razumeti, da delež telesne maščobe, indeks telesne mase, telesna teža in podobno “površne” antropometrične meritve dajejo manj pomembne podatke, saj odražajo le skupno količino maščevja oz. telesne mase in ne naslavljajo ključnega dejavnika – razporeditve maščevja oziroma lokacije povečane zamaščenosti.
Zaradi dominantnega vpliva genetike obstaja med posamezniki izjemna variabilnost pri nagnjenosti k neugodnim presnovnim posledicam povečane zamaščenosti – pri nekaterih se intraabdominalno maščevje pospešeno kopiči že ob relativno nizkem deležu telesne maščobe, pri najbolj “odpornih” pa se presežek preferenčno kopiči v “varne” podkožne zaloge celo ob hudo prekomernem deležu telesne maščobe.
Ne glede na to, ob kolikšnem deležu telesne maščobe se pri določenem posamezniku razvijejo prvi znaki kardiometabolnega sindroma, je vzrok zanj praviloma posledica ektopične zamaščenosti jeter in trebušne slinavke.
Povečanje zamaščenosti v jetrih stopnjuje odpornost proti inzulinu in škodljivo spremeni presnovo lipoproteinov, v trebušni slinavki pa onemogoča normalen inzulinski odziv. Očitni posledici teh sprememb sta moteno uravnavanje krvnega sladkorja in napredek proti aterogenemu lipoproteinskemu fenotipu, kar se kaže kot povišane ravni krvnega sladkorja na tešče ali po obroku ter povišani trigliceridi in LDL-holesterol ob sočasno znižanem HDL-holesterolu.
To pomeni, da zajezitev tveganja, povezanega z znaki kardiometabolnega sindroma, leži predvsem na plečih omejevanja vnosa energije. Pri ljudeh, ki so že izpostavljeni povečanemu tveganju, mora biti omejitev tolikšna, da povzroči znatno, klinično pomembno 5-10 % znižanje telesne mase. Metoda je pri tem skoraj povsem poljubna – pogoj je, da dosega vsaj minimalne standarde primerne prehrane; ustrezen vnos beljakovin, zadosten vnos vlaknin in esencialnih hranil, ter uravnotežen vnos maščobnih kislin.
Poti do izgube odvečne maščobe je veliko, saj vključujejo različne prehranske pristope in so v veliki meri neodvisne od prisotnih skupin živil ali razmerja makrohranil. Celo skoraj absurdne oblike shujševalnih diet lahko izboljšajo urejenost krvnega sladkorja in stanje lipidnega profila, če uspejo zagotoviti zadostno izgubo telesne maščobe. Slikovit primer lahko najdemo v raziskavi Surwit in sod., ki je pokazala, da ob predpogoju zadostno omejenega vnosa energije niti absurdno visok (43 %) delež dodanih sladkorjev ne prepreči pričakovanega znižanja krvnega tlaka, vrednosti krvnega sladkorja na tešče, skupnega in LDL-holesterola ter trigliceridov. Rezultati primerjalne skupine z nizkim (< 5 %) in “interventne” skupine z visokim (43 %) deležem dodanega sladkorja so bili v raziskavi Surwit in sod. povsem enakovredni ter v največji meri odvisni od doseženega znižanja telesne mase.
Vpliv prehrane na kardiometabolno tveganje je v prvi vrsti odvisne od usklajenosti vnosa energije s posameznikovo presnovno stopnjo (porabo energije). Priporočila v zaključku pregleda Pagidipati in sod. sicer niso napačna, saj vzpodbujajo višji vnos manjkaloričnih živil z bolj izrazitim sitostnim učinkov, ter nižj vnos hiperpalatabilnih živil, ki vzpodbujajo prenajedanje. Zagotovo pa ponujajo veliko manj kot bi si od njih želeli – najbrž vsaj pojasnilo, da visok vnos zelenjave, sadja, stročnic, polnozrnatih žit in ostalih »priporočenih živil«, ter nizek vnos »odsvetovanih živil«, lahko dosežeta želen učinek šele pri vnosu, ki je »zadostno visok« oz. »zadostno nizek«, da prispeva k vzdrževanju primernega vnosa energije (t.j. tistega, ki omogoča ugodno telesno sestavo).
[1] Če je ketoza posledica omejenega vnosa OH, ne pa tudi omejenega vnosa energije, gre pri tem procesu predvsem za porabljanje maščob iz prehrane, ne iz zalog.
[2] Klinično pomembno zmanjšanje zamaščenosti bo nedvomno pomenilo boljše obvladovanje krvnega sladkorja glede na to, da sladkorna bolezen tipa 2 ni zgolj povezana s prekomerno zamaščenostjo, temveč le-ta (predvsem v jetrih in trebušni slinavki) pravzaprav poganja napredek pridobljene odpornosti na učinke inzulina, ki se lahko sčasoma stopnjuje do polne sladkorne bolezni tipa 2. Ob izgubi prekomernega maščevja, ki presega 10% telesne mase, je pokazan izjemno visoka stopnja “ozdravitve” (angl. remission rate) oziroma izboljšanega uravnavanja krvnega sladkorja, k čemur v največji meri prispeva upad zamaščenosti jeter in trebušne slinavke.
Nenad Kojić
Bibliografski podatki o objavi
- Pagidipati NJ, Taub PR, Ostfeld RJ, Kirkpatrick CF. Dietary patterns to promote cardiometabolic health. Nature Reviews Cardiology. 2024; Epub ahead of print. DOI: 10.1038/s41569-024-01061-7