Izhodišča in namen raziskave

Znano je, da visok vnos sladkorja lahko prispeva k večjemu tveganju za presnovne in srčno-žilne bolezni, zato ga številni proizvajalci (zlasti visoko predelanih) živil in potrošniki nadomeščajo z umetnimi sladili. Čeprav so nadzorne ustanove, kot so Evropska agencija za varnost hrane (angl. European Food Safety Authority, EFSA) in Uprava za hrano in zdravila v ZDA (angl. United States Food and Drug Administration, FDA), določile varne meje dnevnega vnosa umetnih sladil, izsledki nekaterih eksperimentalnih, opazovalnih in kliničnih raziskav kažejo na možnost škodljivega vpliva izpostavljenosti umetnim sladilom na kazalnike presnovnega in srčno-žilnega zdravja, vključno s telesno maso, krvnim tlakom, prisotnostjo vnetja in sestavo črevesne mikrobiote. Jasnih odgovorov še ni, kar avtorji povzete raziskave delno pripisujejo tudi najverjetneje podcenjenemu vnosu umetnih sladil, saj so številne opazovalne raziskave kot približek njihovega vnosa večinoma upoštevale le količino zaužitih umetno sladkanih pijač. Sami so zato izvedli obsežno prospektivno opazovalno raziskavo, pri kateri so preverjali obstoj povezave med vnosom umetnih sladil iz vseh zaužitih živil in tveganjem za srčno-žilne bolezni.

Metodologija

V raziskavo in analizo so vključili skupno 103.388 preiskovancev iz kohorte NutriNet-Santé, francoske spletne epidemiološke raziskave, ki od leta 2009 zbira podatke odraslih prostovoljnih udeležencev. Ti ob pričetku sodelovanja na spletni strani raziskave ustvarijo uporabniški račun, preko katerega izpolnjujejo standardizirane vprašalnike, s katerimi poročajo o svojih demografskih značilnostih, zdravstvenem stanju, prehranskih navadah, telesni dejavnosti in drugih izbranih vidikih življenjskega sloga.

Avtorji povzete raziskave so v analizo vključili standardizirane 24-urne prehranske dnevnike, s katerimi so preiskovanci ob vključitvi in nato vsakih šest mesecev poročali o vseh zaužitih živilih. Vnos umetnih sladil so ocenili na osnovi primerjave med poročanim vnosom živil in umetnih sladil, ki so ga prispevali preiskovanci, uradno poročanimi vsebnostmi umetnih sladil v teh živilih s strani proizvajalcev ter laboratorijsko analizo dejanske vsebnosti umetnih sladil, ki so jo izvedli neodvisni laboratoriji (pri čemer so upoštevali tudi morebitne spremembe recepture). Pojavnost srčno-žilnih zapletov so ocenili na podlagi samoporočanih podatkov preiskovancev, ob vsakem novem vnosu pa je preiskovanca, njegove svojce ali njegovega osebnega zdravnika kontaktiral zdravnik, član raziskovalne ekipe, ki je pridobil potrebne izvide za potrditev in kategorizacijo zdravstvenega zapleta. Podatke, ki so jih pridobili od preiskovancev, so dodatno primerjali tudi s podatki državne zdravstvene zavarovalnice in statističnega urada, ki sta beležila obolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni. Pri analizi so upoštevali skupne zaplete žilnih bolezni, ki so jih nadalje razvrstili v srčno-žilne zaplete in njihovo zdravljenje (srčni infarkt, akutni koronarni sindrom, angina pektoris, angioplastika) ter možgansko-žilne dogodke (možganska kap in prehodni ishemični napad).

V statistično analizo so vključili preiskovance, ki so v prvih dveh letih sodelovanja podali vsaj dva ustrezno izpolnjena prehranska dnevnika, in izključili tiste, ki so že ob začetku sodelovanja poročali o prisotnosti srčno-žilnih ali sladkorne bolezni. Z namenom zmanjšanja možnosti za povratno vzročnost (angl. reverse causation) so iz analize dodatno izključili tudi preiskovance, ki so v prvih dveh letih zbiranja podatkov zboleli zaradi sladkorne ali srčno-žilnih bolezni. Preiskovance so glede na srednjo vrednost vnosa umetnih sladil, prilagojeno na spol, razvrstili v skupino, ki jih ni uživala, skupino, ki jih je uživala manj, in skupino, ki jih je uživala več, nato pa s statistično analizo izračunali ogroženost za srčno-žilne in možgansko-žilne zaplete glede na količino in vrsto zaužitega umetnega sladila (omejili so se na tista, ki jih je uživalo vsaj 5 % preiskovancev: aspartam, kalijev acesulfam in sukralozo). Pri tem so upoštevali morebitne značilnosti preiskovancev, za katere je znano, da vplivajo na tveganje za srčno-žilne bolezni, vključno s starostjo, spolom, izobrazbo, družinsko obremenjenostjo s srčno-žilnimi obolenji, kajenjem, stopnjo telesne dejavnosti in prehranskimi navadami.

Rezultati

Povprečna starost preiskovancev ob vključitvi v raziskavo je znašala 42,2 leti, med njimi pa je bilo 79,8 % žensk. Skupno 37,1 % preiskovancev je uživalo umetna sladila. Pri teh preiskovancih je povprečni dnevni vnos znašal 42,46 mg, kar je primerljivo s 100 mL sladkane pijače. V primerjavi s tistimi, ki umetnih sladil niso uživali, so bili tisti, ki so jih uživali več, v povprečju mlajši, verjetnejši kadilci, z višjim indeksom telesne mase in nižjo stopnjo telesne dejavnosti ter na dieti z namenom izgube telesne mase. Njihov skupni energijski vnos je bil nižji, v primerjavi z ostalimi preiskovanci pa so uživali manj alkohola, maščob, vlaknin, ogljikovih hidratov, sadja in zelenjave ter več natrija, rdečega in predelanega mesa, mlečnih izdelkov ter pijač brez dodanega sladkorja. Med zaužitimi umetnimi sladili je bilo v splošnem največ aspartama (58 %), kalijevega acesulfama (29 %) in sukraloze (10 %). Preiskovanci so največ umetnih sladil zaužili s pijačami brez dodanega sladkorja (53 %), v obliki namiznih sladil (30 %) in z mlečnimi izdelki (8 %). Srednja vrednost časa spremljanja je znašala 9 let. V času spremljanja so raziskovalci zabeležili skupno 1502 žilna dogodka, od tega 730 srčno-žilnih in 777 možgansko-žilnih zapletov*. Skupni vnos umetnih sladil je bil statistično značilno povezan z večjo ogroženostjo za skupne srčno-žilne zaplete (razmerje ogroženosti je pri »uživalcih« glede na preiskovance, ki umetnih sladil niso uživali, znašalo 1,09, 95-odstotni interval zaupanja pa je znašal med 1,01 in 1,18). Aspartam je bil statistično značilno povezan z višjim tveganjem za možgansko-žilne zaplete (razmerje ogroženosti: 1,17, 95-odstotni interval zaupanja: med 1,03 in 1,33), kalijev acesulfam in sukraloza pa z višjim tveganjem za srčno-žilne zaplete (pri prvem je razmerje ogroženosti znašalo 1,40, s 95-odstotnim intervalom zaupanja med 1,06 in 1,84, pri drugi pa je razmerje ogroženosti znašalo 1,18, 95-odstotni interval zaupanja pa med 1,00 in 1,71 – mejna statistična značilnost).

*Poročana vsota se po besedah C. Debras razlikuje od seštevka posameznih oblik zapletov zaradi prisotnosti več sočasnih srčno-žilnih zapletov pri nekaterih preiskovancih.

Zaključki

Avtorji raziskave na podlagi izsledkov analize ugotavljajo, da nadomeščanje sladkorja z umetnimi sladili srčno-žilnemu zdravju ne koristi. Kot prednosti svoje raziskave izpostavljajo številčen vzorec, temeljit pristop k zbiranju in preverjanju podatkov ter izvedbo dodatnih analiz za preverbo ustreznosti sklepov osnovnih analiz, katerih rezultati se med seboj niso bistveno razlikovali. Med omejitvami omenjajo opazovalno zasnovo, ki izključuje možnost sklepanja o vzročni povezanosti med uživanjem umetnih sladil in višjim tveganjem za srčno-žilne zaplete, ter svarijo pred posploševanjem izsledkov na splošno populacijo v Franciji, saj je pri slednji po nekaterih ocenah vnos umetnih sladil precej višji. Dodajajo, da so relativno skromna zaznana povečanja ogroženosti za srčno-žilne in možgansko-žilne zaplete skladna z velikostjo učinka, ki ga epidemiološke raziskave običajno zaznajo, ter da je že zmerna možnost preprečevanja srčno-žilnih bolezni na račun nižjega vnosa umetnih sladil pomembna z zornega kota javnega zdravja, saj so tovrstne bolezni najpogostejši vzrok smrti v svetovnem merilu, uporaba umetnih sladil pa močno razširjena. V nadaljevanju izpostavljajo raziskave, katerih izsledki so skladni z njihovimi, in opozarjajo, da so nekatere odmevnejše raziskave z naključno razporeditvijo preiskovancev ter meta-analize, ki poročajo o ugodnih vplivih umetnih sladil na srčno-žilno zdravje, tudi finančno podprte s strani proizvajalcev živil, slajenih z umetnimi sladili. Zaključujejo, da so njihovi izsledki o odsotnosti koristi uporabe umetnih sladil za zdravje v sozvočju s trenutnimi stališči številnih zdravstvenih organizacij ter se zavzemajo za njihovo nadaljnjo preverbo z obsežnimi, ustrezno zasnovanimi prospektivnimi in kliničnimi raziskavami.

Povzela: Lana Blinc, dr. med.

Komentar strokovnjaka

Raziskava Debras in sod. je brez dvoma najbolj natančna kvantifikacija vnosa nekaloričnih sladil v epidemioloških raziskavah do tega trenutka. Uporabljene metode ocene prehranskega vnosa s kvantifikacijo količin umetnih sladil v hrani in napitkih ter validacijo ocene vnosa s pomočjo biomarkerjev in intervjujev so zelo robustne, zato si njihove ugotovitve zaslužijo pozornost. Kljub temu jih je potrebno obravnavati z upoštevanjem številnih omejitev oziroma pomanjkljivosti v njihovem pristopu ter jih ustrezno postaviti v kontekst ostalih dokazov na tem področju.

Rezultate Debras in sod. je potrebno interpretirati zadržano. Obstaja namreč precejšnja verjetnost, da njihova raziskava ni bila ustrezno zastavljena, da bi pokazala dejansko povezavo med izpostavljenostjo (umetnimi sladili) in izidi (srčno-žilnimi zapleti). Število udeležencev, ki so uporabljali umetna sladila, je bilo nizko, enako pa velja tudi za število dogodkov (srčno-žilnih zapletov) pri skupinah in vnos umetnih sladil. Vse našteto poveča verjetnost »lažno pozitivnih« rezultatov kljub dejstvu, da so poskušali upoštevati ostale pomembne dejavnike.

Tudi, če upoštevamo samo opazovalne raziskave, teža dokazov trenutno podpira stališče, da zamenjava pijač, sladkanih s sladkorjem, za pijače, sladkane z umetnimi sladili, zniža tveganje za srčno-žilna obolenja. Nedavna analiza O’Reilly in sod. – s podobnim trajanjem ter precej večjim vzorcem in številom izidov, zaradi česar lahko predvidevamo, da je imela večjo moč zaznati robustno povezavo –  je pokazala 12 % nižje tveganje za koronarno srčno bolezen pri zamenjavi ene porcije pijač, slajenih s sladkorjem, s porcijo pijač, slajenih z umetnimi sladili. Kasnejša raziskava Zhang in sod., ki je uporabljala podatke U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, je prav tako pokazala 7 % znižanje tveganja za umrljivost zaradi katerega koli vzroka in 11 % znižanje tveganja za umrljivost zaradi koronarne srčne bolezni ob zamenjavi ene porcije porcije pijač, slajenih s sladkorjem, s porcijo pijač, slajenih z umetnimi sladili.

Ko posamezna opazovalna raziskava – v tem primeru Debras in sod. – pokaže neugodno povezavo, si je vredno zastaviti tudi vprašanje, ali sploh obstajajo indici o biološki verjetnosti (angl. bological plausibility) neugodnega vpliva? Nekalorična sladila so pred odobritvijo za uporabo v prehrani po pravilu deležna rigoroznih toksikoloških in varnostnih testiranj – njihova uporaba v prehrani je odobrena šele, ko je vzpostavljen odmerek in način uporabe, za katerega se predvideva, da pri ljudeh ne bodo imeli neugodnega vpliva na zdravje in zato ne predstavlja tveganja. Vsa sladila, ki so jih Debras in sod. zajeli v raziskavi, so prestala ta postopek, zato za poročane zaužite količine lahko predvidevamo, da ne bodo imele neugodnih učinkov. Ker pa regulativni postopki pred odobritvijo temeljijo predvsem na raziskavah z živalskmi modeli in ker so morda nekateri potencialni mehanizmi morebitnih neugodnih učinkov uživanja umetnih sladil trenutno še neznani, je ocena varnosti izpostavljena določeni meri negotovosti. Če zato predpostavljamo, da rezultati Debras in sod. postavljajo tako opredeljeno varnost umetnih sladil pod vprašaj, se lahko v nadaljevanju obrnemo tudi na randomizirane kontrolirane raziskave na ljudeh. Sistematični pregled z meta-analizo McGlynn in sod. je na podlagi 17 randomiziranih kontroliranih raziskav zaključil, da ima uporaba pijač, sladkanih z umetnimi sladili, ugoden vpliv na telesno sestavo in dejavnike srčno-žilnega tveganja, če so jih preiskovanci uživali namesto pijač, sladkanih s sladkorjem.

Teža dokazov iz združenih opazovalnih in randomiziranih kontroliranih raziskav zaenkrat torej podpira stališče, da je uporaba nekaloričnih sladil povezana z nižjim tveganjem za srčno-žilne zaplete, nižjo telesno maso (ki je posredno povezana z boljšimi srčno-žilnimi izidi) in ugodnim vplivom na dejavnike srčno-žilnega tveganja. Za tak zaključek obstaja tudi »biološko verjetna« razlaga, po kateri živila, sladkana z umetnimi sladili, pomagajo znižati vnos energije ali zamejiti prekomeren vnos energije in posledično prispevajo k izgubi odvečne telesne mase oziroma ohranjanju zdrave telesne mase. Posledično prispevajo tudi k ugodnejšemu profilu srčno-žilnega tveganja, ki je v veliki meri odvisen od energijskega vnosa oziroma telesne sestave.

Nenad Kojić