Izhodišča in namen raziskave 

Številni bolniki se po možganski kapi spopadajo z gibalno oviranostjo, ki jim krni kakovost življenja. Pri rehabilitaciji tovrstnih bolnikov je ključno, da poleg vaj za gibanje vključuje tudi vedenjske prilagoditve, kar spodbuja redno rabo prizadetega dela telesa. Takšna oblika terapije je mnogim bolnikom zaradi prostorskih, časovnih in finančnih omejitev žal nedosegljiva. Podatki kažejo, da je strokovna podpora najpomembnejša ob začetku izvajanja vedenjskih prilagoditev, saj lahko bolniki gibalne vaje dokaj uspešno z ustreznimi navodili in povratno informacijo, ki jo omogoči navidezna resničnost ter ob posvetih s terapevti na daljavo izvajajo tudi sami. Raziskovalci so preverjali, ali lahko s kombinacijo vadbe z navidezno resničnostjo na domu in kratkotrajnih seans s fizioterapevti ali delovnimi terapevti v živo, kjer slednji bolnikom svetujejo glede vedenjskih prilagoditev, dosežejo podobno uspešnost kot z intenzivno, kombinirano terapijo v zdravstveni ustanovi. Oboje pa so na koncu primerjali še s standardno obliko terapije, ki je usmerjena zgolj v gibalne vaje in se izvaja v zdravstveni ustanovi.

Metodologija

Raziskava z naključno razporeditvijo preiskovancev je potekala v petih zdravstvenih ustanovah v ZDA.  Terapevtskemu obdobju treh tednov je sledilo še 6 mesecev opazovanja. Vanjo so vključili 193 odraslih oseb, ki so utrpele možgansko kap, a niso potrebovale bolnišničnega zdravljenja in so imele zaradi kapi blago do zmerno hemiparezo zgornje okončine, in jih naključno razporedili v štiri skupine. Prva skupina je samostojno izvajala gibalne vaje na domu s pomočjo navidezne resničnosti (video iger), terapevti pa so jim na srečanjih v zdravstveni ustanovi pomagali pri izvedbi vedenjskih prilagoditev. Druga skupina je bila dodatno deležna 2,6 ur posvetov s terapevti na daljavo. Tretja skupina je sodelovala v intenzivnem vedenjsko-gibalnem terapevtskem programu v zdravstveni ustanovi, četrta pa se je, v enakem obsegu kot prvi dve, v zdravstveni ustanovi udeležila terapevtskega programa, a le za izvedbo gibalnih vaj.

Svetovanje o vedenjskih prilagoditvah v prvih treh skupinah je zajemalo opredelitev osebnih ciljev, različne načine spodbujanja čim pogostejše uporabe prizadetega uda in preverjanje bolnikove doslednosti. Prva in druga skupina sta izvajali vaje na domu s pomočjo interaktivnih videoiger, ki je preiskovance s čedalje zahtevnejšimi nalogami spodbujala k aktivnemu gibanju te roke. Preiskovanci v vseh skupinah so, četudi na različne načine in v različnem obsegu, izvajali enakovreden gibalni program z možnostjo individualnega prilagajanja. Čas, ki so ga preiskovanci v prvih treh skupinah porabili za samostojno vadbo prizadetega uda s pomočjo pametne ure, ki jih je spodbujala k vadbi, ali rokavice, ki je omejevala uporabo zdrave roke, so preiskovanci v četrti skupini namenili vadbi za moč. Po pol leta opazovanja so raziskovalci tej skupini ponudili tritedenski dostop do iste vadbe z navidezno resničnostjo in svetovanja o vedenjskih prilagoditvah kot pri prvih dveh skupinah, s čimer so poskušali zmanjšati število preiskovancev, ki bi v raziskavi prenehali sodelovati. Napredek preiskovancev je bil ocenjen z uporabo standardiziranih lestvic uporabe in gibalnih sposobnosti zgornjega uda ter vprašalnika o kakovosti življenja. Ocenjevanje je potekalo en teden pred začetkom intervencije in po njenem zaključku, ob koncu opazovalnega obdobja, pri četrti skupini pa še približno mesec dni po zaključku naknadne intervencije. Ocenjevalci niso vedeli, v katero skupino so bili bolniki razporejeni.

Rezultati

Raziskovalci so zabeležili pomemben upad števila sodelujočih med opazovalnim obdobjem, še zlasti v prvi in četrti skupini, kar delno pripisujejo manjšemu številu kontaktnih ur s terapevti. Posledično so nekoliko prilagodili izbiro metod za statistično analizo. Izkazalo se je, da sta prvi dve skupini poročali o večjem napredku pri kakovosti vsakodnevne uporabe prizadetega uda kot četrta skupina. Enaka primerjava med prvo in tretjo skupino je dala rezultate v prid slednji, med drugo in tretjo skupino pa v tem oziru ni bilo statistično značilnih razlik. Delež preiskovancev, ki so dosegli tovrsten napredek, je takoj po zaključku intervencije znašal 70 % v prvi, 80 % v drugi, 92 % v tretji in 24 % v četrti skupini, po koncu opazovalnega obdobja pa 32 % v prvi skupini, 38 % v drugi, 56 % v tretji in 21 % v četrti. Analiza ocen gibalnih sposobnosti je pokazala statistično značilen in klinično pomemben (oziroma dejanski) napredek v vseh skupinah, delež preiskovancev, ki so dosegli tak napredek, pa je v prvi skupini znašal 47 %, v drugi 53 %, v tretji 70 % in v četrti 45 %. Po zaključku opazovalnega obdobja je približno 54 % vseh preiskovancev ohranilo izboljšane gibalne sposobnosti, največje izboljšanje pa so dosegli tisti, ki so imeli izhodiščno slabše gibalne sposobnosti. Od 19 posameznikov iz četrte skupine, ki so po zaključku opazovalnega obdobja izkoristili še ponujeno možnost vadbe z navidezno resničnostjo in posvetov za vedenjske prilagoditve, jih je 68 % doseglo dejansko izboljšanje gibalnih sposobnosti, 37 % pa jih je poročalo o napredku pri vsakodnevni rabi prizadetega uda.

Zaključki

Prednosti raziskave sta vzorec, ki je dokaj primerljiv s splošno tarčno populacijo, in zasnova, ki je zmanjšala pristranost pri analizi, slabost pa predstavlja razmeroma velik osip preiskovancev. Avtorji raziskave zaključujejo, da pristop, ki združuje  samostojno izvedbo gibalne vadbe z navidezno resničnostjo s kratkimi, a relativno pogostimi in ciljanimi posveti s fizioterapevti v živo in na daljavo za spodbujanje vedenjskih prilagoditev ter motivacijo bolnikov k doslednosti pri njihovem izvajanju, lahko predstavlja učinkovit način rehabilitacije po možganski kapi. Čeprav je celokupna učinkovitost nekoliko manjša kot pri intenzivnem kombiniranem pristopu v zdravstveni ustanovi, so ključne prednosti tega pristopa bistveno večja prostorska, časovna in cenovna dostopnost.

Povzela: Lana Blinc, dr. med.

Komentar strokovnjakinje

Raziskava je pokazala večjo učinkovitosti vseh treh novejših načinov terapevtske obravnave v primerjavi s standardno vadbo.

Rezultati kažejo, da je samostojna vadba za zgornji ud z navidezno resničnostjo v domačem okolju v kombinaciji z občasnimi kratkimi posveti s terapevtom na daljavo preko video-konference (telekomunikacije) podobno učinkovita kot intenzivna kombinirana terapija (strokovno imenovana z omejevanjem spodbujajoča terapija), ki se večinoma izvaja v terapevtski ustanovi (zajema vodeno terapevtsko vadbo in svetovanje o vedenjskih prilagoditvah in omejevanje gibanja zdravega zgornjega uda z rokavico 10 ur dnevno). Treba je poudariti, da so kriteriji za sodelovanje pri tovrstni terapiji precej zahtevni. Pacient mora imeti ohranjene dovolj aktivne gibljivosti v vseh sklepih zgornjega uda in sposobnost vsaj grobega prijema, največ blago spastičnost ali bolečino ali blago okvaro senzorike, da lahko roko že vsaj delno uporablja v vsakodnevnem življenju, ter dobre umske sposobnosti. Tudi za preiskovance v predstavljeni raziskavi so bila določena podobna merila. Zato so tudi ugotovitve raziskave uporabne le pri ljudeh po možganski kapi s takimi sposobnostmi.

Tudi preiskovanci, ki so izvajali vadbo samostojno v domačem okolju, so bili v obdobju treh tednov deležni štirih terapevtskih obravnav v zdravstveni ustanovi, te pa so bile usmerjene v vedenjske prilagoditve. Za vadbo z navidezno resničnostjo (1,5 ure dnevno) so uporabljali sistem, ki je bil razvit za uporabo v rehabilitaciji. Zahtevnost vaj s pomočjo tega sistema so terapevti predhodno prilagodili sposobnostim vsakega posameznega preiskovanca in ga naučili pravilne izvedbe vaj. Pozneje, ko se je gibanje izboljšalo, se je zahtevnost vaj z navidezno resničnostjo stopnjevala. Za spodbujanje uporabe hemiparetičnega uda v vsakodnevnem življenju so preiskovanci nosili zapestnico, ki jih je z vibracijami opomnila, če šibkejše roke več kot 10 minut niso premaknili.

Raziskava je pokazala tudi, da kratki, dvakrat-tedenski posveti s terapevtom preko video-konference na daljavo spodbujajo in ohranjajo pridobljeno kakovost uporabe okvarjenega zgornjega uda v dejavnostih vsakodnevnega življenja ter da vedenjskih prilagoditev pacienti samostojno niso sposobni učinkovito izvesti, zato rabijo pomoč.

Če povzamem, raziskava kaže, da je pri ljudeh, ki imajo blago do zmerno okvaro zgornjega uda in so več kot 6 mesecev po možganski kapi, učinkovita kombinacija samostojne vadbe doma, vendar s podporo ustrezne tehnologije (pacientovim sposobnostim prilagodljivega sistema za vadbo z navidezno resničnostjo ter zapestnice, ki opominja na uporabo hemiparetičnega uda) in kratkih posvetov s fizioterapevtom ali delovnim terapevtom preko video-konference na daljavo, ki pacienta spodbuja in usmerja pri vedenjskih prilagoditvah. Taka obravnava zahteva manj terapevtovega časa in je učinkovitejša od standardne terapevtske vadbe.

izr. prof. dr. Urška Puh, dipl. fiziot.