Izhodišča in namen raziskave

Kognitivno-motorični razklop (angl. cognitive motor dissociation, KMR) je stanje, pri katerem posamezniki s hudo okvaro možganov, ki se na ukaze ali navodila ne odzivajo z usmerjenimi ali prepoznavnimi vedenjskimi vzorci, pri funkcijskih preiskavah (npr. elektroencefalografiji, EEG, ali funkcijskem magnentoresonančnem slikanju, fMRI) izkazujejo merljivo možgansko aktivnost v odziv na kognitivne naloge ali navodila, naj si zamislijo izvajanje določenega giba. Odziv, ki ga strokovnjaki prepoznajo kot KMR, od bolnika terja razumevanje navodil, aktivacijo kratkoročnega spomina, vzdrževanje pozornosti in vztrajnost. Prepoznava prisotnosti KMR lahko igra ključno vlogo pri nadaljnjih odločitvah o zdravljenju in spodbudi iskanje pristopov za sporazumevanje z bolnikom ter ohranjanje njegove avtonomije. KMR je po podatkih predhodnih raziskav prisoten pri med 10 in 20 % vedenjsko neodzivnih posameznikov, povezan pa naj bi bil tudi z hitrejšim okrevanjem in boljšimi izidi zdravljenja v prvem letu po možganski okvari. Mednarodne smernice se glede priporočil o uporabi fMRI in EEG za vrednotenje KMR razhajajo – nekatere njuno uporabo podpirajo, druge pa pred vpeljavo v rutinsko klinično prakso svetujejo izvedbo dodatnih raziskav. Avtorji povzete raziskave so zato izvedli multicentrično raziskavo, pri kateri so v specializiranih zdravstvenih ustanovah  pri multinacionalni kohorti vedenjsko neodzivnih bolnikov preverjali prisotnost KMR.

Metodološke značilnosti

V raziskavo je bilo vključenih šest specializiranih zdravstvenih ustanov v ZDA, Združenem kraljestvu, Franciji in Belgiji, ki so v centralno bazo podatkov med letoma 2006 in 2023 prispevale podatke o vedenjski odzivnosti bolnikov in rezultate preverjanja prisotnosti KMR, zbrane z EEG, fMRI ali obojim. Izključitveni kriteriji so zajemali predhodno (tj. pred stanjem, ki je botrovalo vedenjski neodzivnosti) nevrološko ali psihiatrično motnjo ter kontraindikacije za izvedbo EEG ali fMRI (npr. nezmožnost mirnega ležanja na hrbtu ali prisotnost kovinskih vsadkov).

V raziskavo je bilo vključenih 353 bolnikov, starejših od 18 let, pri katerih je bila vedenjska neodzivnost vsaj enkrat klinično ovrednotena s standardizirano in validirano lestvico Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) in pri katerih je bila v sedmih dneh po uporabi CRS-R izvedena tudi funkcijska preiskava z EEG, fMRI ali obojim. V kolikor je bilo opravljenih več funkcijskih preiskav zapored, so raziskovalci v analizi upoštevali le najboljše odzive v prvem dnevu testiranja.

Preiskovanci so bili glede na izkaz vedenjskih odzivov ali razumljivega govornega odziva na ukaze pri testiranju s CRS-R razvrščeni v dve skupini. V prvi so bili t.i vedenjsko neodzivni posamezniki (n = 241), v drugi (n = 112) pa tisti, ki so na CRS-R izkazovali minimalne vedenjske odzive (npr. sposobnost sledenja z očmi ali razumljiv govor), in tisti, ki so uspešno okrevali po stanju vedenjske neodzivnosti do stopnje, pri kateri so lahko smiselno uporabljali ponujene vsakodnevne predmete oziroma z »da« ali »ne« izkazovali situacijsko zavedanje. Prisotnost KMR je bila, v skladu z izhodiščno definicijo, ovrednotena le pri prvi skupini, vendar so raziskovalci z EEG in fMRI preverjali funkcijske odzive tudi pri drugi skupini.

Avtorji raziskave so poročali o demografskih in kliničnih lastnostih vključenih preiskovancev ter o deležih posameznikov s KMR glede na starost, čas od okvare možganov in vzroka zanjo, diagnozo (glede na preizkus s CRS-R) in lokacijo. Ujemanje med klinično oceno vedenjske neodzivnosti ter rezultati EEG in/ali fMRI so ovrednotili s t.i. koeficientom kappa. Nepristranost pri poročanju so poskušali zagotoviti z zaslepljenostjo ocenjevalcev kliničnih vedenjskih odzivov (ki niso vedeli za rezultate funkcijskih preiskav), predhodnjim preizkusom protokolov za funkcijske preiskave na zdravih, kognitivno neoškodovanih posameznikih (čigar število je v vključenih ustanovah znašalo med 5 in 16 ter od katerih je prag za zaznavo merljivih odzivov na funkcijskih slikanjih doseglo med 70 in 100 %) ter s strogo predobdelavo podatkov, zbranih z EEG in fMRI.

Rezultati

Delež posameznikov, ki je na funkcijskih preiskavah izkazoval prisotnost KMR, je v prvi skupini (»klinična vedenjska neodzivnost«) znašal 25 %, v drugi skupini (»klinično zaznavna vedenjska odzivnost«) pa je merljive odzive na naloge in navodila v protokolih funkcijskih preiskav izkazovalo 38 % preiskovancev. Stopnja ujemanja med kliničnim in funkcijskim preizkusom vedenjske odzivnosti je bila nizka – koeficienti kappa so za ujemanje med CRS-R ter EEG in/ali fMRI so znašali med 0,09 in 0,15, za ujemanje med fMRI in EEG pa med 0,02 in 0,04.

Zaključki

Delež klinično vedenjsko neodzivnih posameznikov, ki je na funkcijskih preiskavah izkazoval KMR, je bil s 25 % v povzeti raziskavi višji kot v predhodnih raziskavah (kjer je znašal okoli 20 %). Avtorji to pripisujejo vrednotenju KMR z EEG, fMRI ali obojim in domnevajo, da bi bil lahko delež še višji, če bi se KMR vselej vrednotil z obema pristopoma. V tej in predhodnih raziskavah je bil KMR najpogosteje prisoten pri vedenjsko neodzivnih posameznikih s travmatsko (poškodbeno) okvaro možganov (delež je v tej raziskavi znašal 65 %) in tistih z dolgotrajnim stanjem motnje zavesti, vendar ga je bilo moč zaznati tudi pri preiskovancih, ki so hudo okvaro možganov utrpeli iz drugih vzrokov, npr. zaradi možganske kapi ali srčnega zastoja (kjer sta deleža v tej raziskavi znašala 15 % in 7 %), in pri posameznikih z akutno motnjo zavesti. Prevalenca KMR je bila v tej in predhodnjih raziskavah po mnenju avtorjev morda celo podcenjena zaradi visokega praga pri (pred)obdelavi podatkov (kar po drugi strani zmanjša verjetnost lažno pozitivnih izsledkov), dejstva, da so naloge na funkcijskih preiskavah kognitivno zahtevnejše od tistih pri kliničnem vrednotenju vedenjske neodzivnosti, morebitnih nihanj stopnje zavesti pri bolnikih ter dejstva, da uporaba tako EEG kot fMRI ni vselej mogoča.

Med omejitvami svoje raziskave izpostavljajo dejstvo, da so v raziskavo lahko vključili le bolnike, ki jim je zdravstveno stanje dopuščalo sodelovanje in ki so bili obravnavani v visoko specializiranih zdravstvenih ustanovah, opremljenih za oceno KMR. Dodajajo tudi, da nizke stopnje ujemanja med pristopi vrednotenja vedenjske neodzivnosti izkazujejo raznolikost med ustanovami, verjetno pa tudi med vključenimi bolniki. S statistično analizo zaradi narave raziskave niso mogli ocenjevati neodvisnega doprinosa različnih dejavnikov k verjetnosti pojava KMR. Posledično so zadržani do možnosti posploševanja svojih ugotovitev na vse bolnike s KMR. Zaključujejo, da relativno visoka pogostnost KMR pri vedenjsko neodzivnih bolnikih v njihovi raziskavi terja nadaljnje raziskave za oceno vpliva zaznave KMR na izide zdravljenja, pri tem pa dodajajo, da so pred vpeljavo ocene KMR s funkcijskimi preiskavami v redno klinično prakso potrebni validacija, poenostavitev in poenotenje merilnih protokolov.

Povzela: Lana Blinc, dr. med.